假膜性肠炎_假膜性肠炎的症状_假膜性肠炎治疗

假膜性肠炎

概述：假膜性肠炎又称艰难梭状芽孢杆菌小肠结肠炎，是因使用抗生素导致肠道菌群失调，由难辨梭状芽孢杆菌在肠道大量繁殖引起的肠炎。严重者大便排出片状黏膜，本病由于广泛使用抗生素而日益增多，又称抗生素相关性肠炎，是一种常见的医院内感染性疾病。

流行病学

流行病学：本菌存在于正常人的消化道，患者接受抗菌药物治疗后该菌异常增殖，故属内源性感染，但该菌亦存在于医院环境中，医务人员手上亦可携带本菌，因此亦可通过粪-口途径，以接触传播方式而发病，造成外源性感染或交叉感染。艰难梭菌肠炎多系医院内感染，几乎所有抗菌药物均可诱发本病。人群中发病

率极低。发病者绝大多数为老年人。

病因

病因：本菌属革兰阳性专性厌氧菌，能形成芽孢。在普通培养基上不易生长。接种于选择性培养基，在厌氧环境下生长迅速。采用血清凝集试验可将该菌分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ4个血清型。其中以Ⅰ型菌株毒力最强，从假膜性肠炎患者分离的菌株均为Ⅰ型：Ⅱ、Ⅳ型产毒素少，Ⅲ型不产生毒素。

发病机制

发病机制：难辨梭状芽孢杆菌产生的毒素有A毒素、B毒素、蠕动改变因子和不稳定因子。A毒素引起腺体分泌、黏膜损伤及炎症。B毒素没有肠毒活性，但可在A毒素作用的基础上加重黏膜病变。现多认为毒素A在难辨梭状芽孢杆菌致病机制中可能有重要意义。蠕动因子能刺激肌肉收缩，加剧腹痛和腹泻。不稳定因子在致病中的作用尚不了解。可诱发本病的抗生素有多种：青霉素、半合成青霉素、头孢菌素、氯霉素、林可霉素、四环素、氨基糖甙类等，其中以半合成青霉素、头孢菌素及林可霉素为多。

病理改变多在乙状结肠和直肠。约1%～10%的病变局限在较近端结肠，个别报告以小肠病变为主。肠壁散在黄白色斑块样隆起，约1～10mm，圆形或椭圆形，间以正常或红斑黏膜，可融合成片状灰绿色或棕色的伪膜，伪膜脱落处可见溃疡。显微镜下可见肠黏膜固有层、黏膜下层有炎性细胞浸润，伪膜由中性粒细胞、炎症细胞、纤维素及上皮细胞碎片组成。

临床表现

临床表现：约1/2～2/3的患者发生于抗菌药物治疗后4天内。按病情分轻、中、重型。

1.轻型每天稀便3～4次，黄绿色黏液便，大便可有脓细胞，隐血试验阳性，可伴发热和腹痛。肠镜检查见肠黏膜正常或轻度水肿，有典型米粒状隆起，擦之即脱落，露出溃疡。停用抗菌药物数天症状即缓解。

2.中型(典型) 腹泻每天10余次，大便呈蛋花样，有假膜和血便，伴发热和腹痛。外周血中性粒细胞增加，血清α₁-球蛋白升高，血清钾、钠和白蛋白降低。

3.重型腹泻每天20余次，大便量多，奇臭，常有血便，假膜呈大片或管状。发热和毒血症表现较重，短期内出现低蛋白血症。常因脱水、电解质紊乱、休克、DIC、肠出血或肠穿孔而陷入危重状态，预后较差。

并发症

并发症：重症患者可合并电解质紊乱、休克、DIC、低蛋白血症、肠出血、肠穿孔以及脓肿、血管栓塞、中毒性巨结肠等。偶有多发性关节炎。

实验室检查

实验室检查：

1.血象多数患者白细胞计数升高，可高达60×10⁹/L，中性粒细胞增加。

2.大便涂片检查可见白细胞，革兰染色可见大量阳性杆菌，采用CCFA培养基则85%患者的粪便中可分离出难辨梭状芽孢杆菌，并可用生化试验或气-液相色谱加以鉴定。

3.组织培养可检出粪便中低至10pg的细胞B毒素。此法需细胞培养设备。

4.近年采用的ELISA方法能检测在100～1000pg水平的A毒素或B毒素，快速、正确、敏感和经济。

其他辅助检查

其他辅助检查：

1.结肠镜检假膜性肠炎同时侵犯结肠，尤其是乙状结肠可借助结肠镜进行检查。国内有报道应用纤维结肠镜检查了16例假膜性肠炎的患者，其中有14例在直肠和乙状结肠部位发现了病变。典型的表现为黏膜发红水肿，上面有斑块或融合的假膜，活检可见黏膜有急性炎症，假膜内含有坏死上皮、纤维蛋白、炎性细菌等。应用纤维结肠镜检查时要掌握病程进展的阶段，肠炎尚未形成假膜或局部的假膜已经脱落时镜下未必能发现假膜，所以不一定以假膜为唯一的诊断根据，未见假膜并不一定能排除本病。假膜性肠炎病变可以呈跳跃式分布，为了防止遗漏小的病变，要求镜检的范围必须包括全结肠，在有代表性部位采取病变组织，采取活检时要有一定的深度。

2.腹部X线平片常有肠黏膜增厚、小肠胀气，部分肠麻痹病人表现为肠梗阻。钡灌肠可能发现肠管边呈毛刷状、指压迹症和散在的圆形、不规则形充盈缺损。气钡双重造影可提供更多的诊断指标，但必须小心操作防止肠穿孔的发生。

3.超声诊断超声能发现局部肠壁假膜、黏膜及黏膜下水肿导致的重度增厚、肠腔变窄或消失，仔细探查可于右下腹发现似肠结核或肿瘤的假肾征。条件好的超声诊断仪还能更准确地分辨病变相关的层次。除此之外，超声诊断能发现疾病伴发的腹水等。

4.CT诊断 CT的表现不具有特异性，偶可发现低衰减的增厚的肠壁。

诊断

诊断：服用抗菌药物后出现上述典型临床表现者即应考虑本病，特别是对老年人更应提高警惕。有假膜排出的典型病例停用抗菌药物或加服万古霉素治疗后病情好转者，有助于本病的诊断。对轻型病例，明确临床诊断的最好方法是结肠镜检查，应仔细观察各部位黏膜，因为隆起的黄色小斑块易碎，并可被充血、黏液、粪渣所掩盖。病原体培养及毒素检测对诊断有较重要的参考价值。

鉴别诊断

鉴别诊断：本病需与各种感染性腹泻、溃疡性结肠炎、克罗恩病和结肠癌等相鉴别，感染性腹泻如真菌性肠炎、葡萄球菌肠道感染和急性出血性肠炎等。

治疗

治疗：初步诊断后应立即停用抗菌药物，如病情需要则应该用很少诱发本病的抗菌药物。轻症病例停用抗菌药物后可自愈。病情较重，大便中有假膜者则宜用万古霉素，500～2000mg/d，分4次口服。甲硝唑适用于缺乏万古霉素或万古霉素治疗后的复发病例，用法：600～1200mg/d，分2～3次口服，疗程均为7～10天。

预后

预后：轻症患者停用抗生素后数天症状缓解，重型有并发症者预后较差。

预防

预防：注意饮食卫生，避免食物和饮水被污染。冷藏食品应加热煮沸处理后才能食用。避免与病人和有病的动物接触。

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